医療費が高額になったら（高額療養費）

高額療養費の支給

同じ月内の医療費の自己負担額が高額になった場合、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

70歳未満と70歳以上では、下表のとおり計算方法や自己負担限度額が異なります。

高額療養費に該当した場合、診療月の概ね３か月後に支給申請書を世帯主へ送付します。申請をいただくと、概ね１か月後に払い戻しとなります。

 

高額療養費の自己負担限度額（70歳未満）

区分	所得要件	自己負担限度額
ア	年間所得が901万円を超える 世帯	252,600円+（医療費 - 842,000円）×1 % （※140,100円）
イ	年間所得が600万円超～ 901万円以下の世帯	167,400円+（医療費 - 558,000円）×1 % （※93,000円）
ウ	年間所得が210万円超～ 600万円以下の世帯	80,100円+（医療費 - 267,000円）×1 % （※44,400円）
エ	年間所得が210万円以下の世帯	57,600円　（※44,400円）
オ	住民税非課税世帯	35,400円　（※24,600円）

※年間所得＝総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額

※所得の申告がない場合、区分アの判定となります。

※過去12か月で４回以上高額療養費に該当した場合、４回目以降の限度額は（※）内の金額に変更となります。

 

高額療養費の自己負担限度額（70歳以上75歳未満）【平成30年８月から】

70歳以上75歳未満の方は、外来（個人単位）の限度額Aを適用後、入院と合算してBの限度額を適用します。入院の場合はBの限度額までの負担となります。

区分		自己負担限度額A 外来（個人単位）	自己負担限度額B 外来+入院（世帯単位）
現役 並み 所得者	Ⅲ（課税所得690万円以上）	252,600円+（医療費-842,000円）×1% （※140,100円）
	Ⅱ（課税所得380万円以上 　　690万円未満）	167,400円+（医療費-558,000円）×1% （※93,000円）
	Ⅰ（課税所得145万円以上 　　380万円未満）	80,100円+（医療費-267,000円）×1% （※44,400円）
一般		18,000円	57,600円 （※44,000円）
低所得者Ⅱ		8,000円	24,600円
低所得者Ⅰ		8,000円	15,000円

※過去12か月で４回以上高額療養費に該当した場合、４回目以降の限度額は（※）内の金額に変更となります。

 

高額療養費の計算方法

・月ごと（1日から末日まで）の受診について計算。
・二つ以上の病院や診療所にかかった場合は、別々に計算。
・同じ病院・診療所でも歯科は別計算。また、外来と入院は区別する。
・入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料などは支給対象外。

 

70歳未満の場合

同一世帯で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合は、それらを合算して計算。

 

70歳以上75歳未満の場合

月ごと（1日から末日まで）の受診について病院・診療所、医科・歯科の区別なく合算して計算。
「一般」、「低所得Ⅰ・Ⅱ」区分の場合、外来は個人単位で計算し、入院を含む自己負担額については、外来（個人単位）の限度額を適用後、外来と入院（世帯単位）の限度額を適用。

 

同じ世帯に70歳未満と70歳以上75歳未満がいる場合

①70歳以上75歳未満の自己負担限度額を計算

　↓
②①に70歳未満の合算対象額（21,000円以上）を加える

　↓

③70歳未満の自己負担限度額を適用

 

75歳到達月における自己負担限度額の特例

月の途中（2日～末日）で75歳の誕生日をむかえ、後期高齢者医療制度の被保険者となる場合は、その月に限り、自己負担限度額が通常の月の1／2になります。また、その方の被扶養者で被用者保険から国民健康保険の被保険者になった場合も、その月に限り、自己負担限度額が通常の月の1／2になります。

 

限度額認定証の申請

高額療養費制度では、患者が医療費を窓口で支払い、自己負担限度額を超えた分が高額療養費としてあとから支給されますが、あらかじめ限度額適用認定証を医療機関等に提示すると、同一の医療機関において1か月の支払いが自己負担限度額までとなり、経済的な負担が軽減されます。
限度額適用認定証は70歳未満の方、70歳以上75歳未満で住民税非課税世帯の方及び現役並み所得者の一部の方が申請の対象です。
※国民健康保険税に未納があると、申請しても限度額認定証の交付が受けられません。
※住民税の申告がない場合、一律に上位所得者として扱われるなど、区分が正しく判定されません。

 

オンライン資格確認による適用区分の確認について

令和3年10月からマイナンバーカードの保険証利用が開始され、一部の医療機関や薬局では、システムで適用区分が確認できた場合に限度額適用認定証の提示が不要となりました。
※紙の限度額認定証も今までどおり使用することができます。
※直近12か月の入院日数が90日を超える住民税非課税世帯の方が、入院時の食事療養費等の減額を受ける場合には、別途申請手続きが必要です。

 

入院時の食事代など（リンク）

 

特定疾病で長期間高額な治療を必要とする場合

長期間にわたって高額な治療を必要とする特定疾病の方は、自己負担限度額が１医療機関につき、１か月１万円となります。

「特定疾病療養受領証」を交付しますので、役場健康増進課へ申請してください。

※慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の上位所得者については、１か月２万円までの負担となります。

国民健康保険特定疾病認定申請書[XLSX：18.4KB]

 

厚生労働大臣指定の特定疾病

○人工透析が必要な慢性腎不全

○先天性血液凝固因子障害の一部

○血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症