公開日 2023年8月31日
若年がん患者等のための妊孕性（にんようせい）温存治療費・温存後生殖補助医療費助成事業
将来、子どもを産み育てることを望む小児・AYA（思春期・若年）世代のがん患者等が希望をもってがん治療に取り組めるように、妊孕性温存療法及び温存後生殖補助医療に要する費用の一部を助成する制度を実施しています。
治療方法等が静岡県の実施する事業「静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業」に当てはまる場合には、町の助成制度との併用が可能ですので、詳しくは健康増進課へお問い合わせいただくか県ホームページをご覧ください。
妊孕性温存治療とは
妊孕性温存治療とは、生殖機能が低下し、もしくは失われる恐れのあるがん治療等に際して、
・精子、卵子、卵巣組織を採取し、凍結保存するまでの一連の医療行為
・卵子を採取し、受精させ、胚（受精卵）を凍結保存するまでの一連の医療行為
・凍結した卵巣組織を再移植する医療行為
をいいます。
妊孕性温存療法の助成対象となる方
〇 妊孕性温存療法の凍結保存時に４３歳未満の方
〇 申請日において南伊豆町の住民基本台帳に記録されている方
〇 原疾患に対する治療として以下のいずれかの治療を受けた方
（１）「小児・思春期・若年がんの妊孕性温存療法に関する診療ガイドライン」（一般社団法人日本がん治療学会）の妊孕性低下リスク分類に示された
治療のうち、高・中間・低リスクの治療
（２）長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患の治療
（３）造血幹細胞移植が実施される非がん疾患の治療
（４）アルキル化剤が投与される非がん疾患の治療
〇 県が指定する医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師により妊孕性温存療法に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容と
認められる方。ただし、子宮摘出が必要な場合など本人が妊娠できないことが想定される場合は除く
〇 南伊豆町不妊治療費等助成事業に基づく助成を受けていない方
〇 町税等を滞納していない方
対象となる治療と助成上限金額
| ◆静岡県小児・AYA世代のがん患者等妊孕性温存療法支援事業による助成を併用する方 | |
| 〇 胚（受精卵）凍結保存 | 50,000円 |
| 〇 未受精卵子凍結保存 | 200,000円 |
| ◆静岡県小児・AYA世代のがん患者等妊孕性温存療法支援事業による助成を併用しない方 | |
| 〇 精子凍結保存 | 25,000円 |
| 〇 精巣内精子採取術による精子凍結保存 | 350,000円 |
| 〇 胚（受精卵）、未受精卵子又は卵巣組織凍結保存 | 400,000円 |
※ 入院室料（差額ベット代等）、食事療養費、文書料等治療に関係のない費用や凍結保存の維持に係る費用は対象外です
※ 助成回数は対象者一人に対して通算2回を限度とします
申請に必要な書類
治療を受けた医療機関、申請内容によって、提出する書類が異なりますので、事前にお問い合わせいただき、確認した上で提出をお願いします（申請内容確認フローチャート[PDF：254KB] 参照）
① 南伊豆町若年がん患者等妊孕性温存治療費助成金交付申請書（妊孕性温存療法分）様式2号 南伊豆町 交付申請書（妊孕性温存療法分）[PDF：133KB]
② 南伊豆町若年がん患者等妊孕性温存治療費助成金交付申請に関する証明書 様式第3号 南伊豆町 証明書（妊孕性温存療法実施医療機関）[PDF：119KB]
様式第4号 南伊豆町 証明書（原疾患実施医療機関）[PDF：112KB]
※ただし、県事業を併用される方は⑤の写しで可能です
③ 妊孕性温存治療に係る領収書
◆県事業を併用される場合は、下記の申請書類が必要です
④ 静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業費助成金交付申請書（妊孕性温存療法分） 様式第１号 静岡県 交付申請書（妊孕性温存療法）[PDF：95.4KB]
⑤ 静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業に係る証明書 様式第２号 静岡県 証明書（妊孕性温存療法実施医療機関）[PDF：154KB]
様式第３号 静岡県 証明書（原疾患実施医療機関）[PDF：119KB]
⑥ 静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業請求書 様式第４号 静岡県 請求書[PDF：51KB]
⑦ 住所地を証明する書類（住民票の写し等）
⑧ 申請者名義の通帳又はキャッシュカードの写し
※ 申請書の提出期限は、妊孕性温存治療に係る費用の支払日の属する年度の末日まで。
ただし、妊孕性温存治療実施後、期間を置かずに原疾患治療を開始する必要があるなどやむを得ない事情により、当該年度内に申請が困難であった場合には翌年度に申請することができる。
温存後生殖補助医療とは
温存後生殖補助医療とは、妊孕性温存治療により凍結した検体（受精卵、卵子、精子など）を用いて行う、妊娠のための治療をいいます
温存後生殖補助医療の助成対象となる方
〇 婚姻の確認がなされた方（事実婚を含む）
〇 対象となる治療の初日における妻の年齢が原則43歳未満の方
〇 原則として夫婦のいずれかが妊孕性温存療法の対象条件を満たし、治療を受けた後に、対象となる温存後生殖補助医療を受けた方
〇 県が指定する医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師により温存後生殖補助医療に伴う影響について評価を行い、生命予後に
与える影響が許容と認められる方
〇 町税等を滞納していない方
対象となる治療と助成上限金額
| 対象となる温存後生殖補助医療 | 1回あたりの助成上限金額 |
| 〇 凍結した胚（受精卵）を用いた生殖補助医療 |
100,000円 |
| 〇 凍結した未受精卵子を用いた生殖補助医療 | 250,000円 ※1 |
| 〇 凍結した卵巣組織再移植後の生殖補助医療 | 300,000円 ※１～４ |
| 〇 凍結した精子を用いた生殖補助医療 |
300,000円 ※１～４ |
※１ 以前に凍結した胚を解凍した胚移植を実施する場合は100,000円
※２ 人工授精を実施する場合は10,000円
※３ 採卵したが卵が得られない又は状態の良い卵が得られないため中止した場合は100,000円
※４ 卵胞が発達しない又は排卵終了のため中止した場合及び排卵準備中、体調不良等により治療中止した場合は対象外
助成回数
初めて温存後生殖補助利用を受けた際の治療期間の初日における妻の年齢が
・40歳未満の場合 ：通算6回まで
・40歳以上43歳未満の場合 ：通算3回まで
＜回数のリセットについて＞
・助成を受けた後、出産した場合は住民票と戸籍謄本で出産に至った事実を確認した上で、これまで受けた助成の回数をリセットすることができます
・妊娠12週以降に死産に至った場合は死産届の写しのより確認した上で、これまで受けた助成回数をリセットすることができます
申請に必要な書類
治療を受けた医療機関、申請内容によって、提出する書類が異なりますので、事前にお問い合わせいただき、確認したうえで提出をお願いします（申請内容確認フローチャート[PDF：254KB] 参照）
⑨ 南伊豆町若年がん患者等妊孕性温存治療費助成金交付申請書（温存後生殖補助医療分） 様式第5号 南伊豆町 交付申請書（生殖補助医療分）[PDF：127KB]
⑩ 南伊豆町若年がん患者等妊孕性温存治療費助成金交付申請に関する証明書 様式第6号 南伊豆町 証明書（温存後生殖補助医療）[PDF：133KB]
⑪ 婚姻を確認できる書類
・両人の戸籍謄本
・両人の住民票（事実婚の場合のみ）
・事実婚関係に関する申立書（事実婚の場合のみ） 様式第1号 南伊豆町 事実婚関係に関する申立書[PDF：49.9KB]
⑫ 温存後生殖補助医療に係る領収書
◆県事業の助成を受けられる場合は、下記の申請書類が必要です
⑬ 静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業費助成金交付申請書（温存後生殖医療分） 様式第５号 静岡県 交付申請書（温存後生殖補医療）[PDF：85KB]
⑭ 静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業に係る証明書 様式第６号 静岡県 証明書（温存後生殖補助医療）[PDF：85KB]
⑮ 静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業請求書 様式第４号 静岡県 請求書[PDF：51KB]
⑯ 住所地を証明する書類（住民票の写し等）
⑰ 婚姻関係を確認できる書類
・両人の戸籍謄本
・両人の住民票（事実婚の場合のみ）
・事実婚関係に関する申立書（事実婚の場合のみ） 様式第７号 静岡県 事実婚関係に関する申立書[PDF：58.6KB]
⑱ 申請者名義の通帳又キャッシュカードも写し
※ 申請書の提出期限は、温存後生殖補助医療に係る費用の支払日の属する年度の末日まで。
ただし、温存後生殖補助医療実施後、期間を置かずに原疾患治療に開始する必要があるなどやむを得ない事情により、当該年度内に申請が困難であった場合には、翌年度に申請することができる。