若年がん患者等のための、妊孕性温存治療費助成事業のご案内

公開日 2022年12月28日

将来、子どもを産み育てることを望む小児・AYA(思春期・若年)世代のがん患者等が希望をもってがん治療に取り組めるように、妊孕性温存療法に要する費用の一部を助成する制度を実施しています。

治療方法等が静岡県の実施する事業「静岡小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業」に当てはまる場合には、町の制度との併用が可能ですので、詳しくは健康増進課にお問い合わせただくか、県ホームページをご覧ください。

 

<助成の対象となる方>
​​​​​​〇 妊孕性温存療法の凍結保存時に43歳未満の方

〇 申請日において南伊豆町の住民基本台帳に記録されている方

〇 原疾患に対する治療として以下のいずれかの治療を受けた方

 (1)「小児・思春期、若年がん患者の妊孕性温存療法に関する診療ガイドライン」(一般社団法人日本がん治療学会)の妊孕性低下リスク分類に示された

    治療のうち、高・中間・低リスクの治療

 (2)長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患の治療

 (3)造血幹細胞移植が実施される非がん疾患の治療

 (4)アルキル化剤が投与される非がん疾患の治療

〇 県が指定する医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師により妊孕性温存療法に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容と

  認められる方。ただし、子宮摘出が必要な場合など本人が妊娠できないことが想定される場合は除く。

〇 南伊豆町不妊治療費等助成事業に基づく助成を受けていない方

〇 町税等を滞納していない方

〇 下記に定める医療機関において、妊孕性温存治療を受けた方

   妊孕性温存治療の内容                               医療機関                            
精子の採取凍結 原疾患治療の担当医師又は妊孕性温存治療の担当医師から紹介を受けた医療機関

卵子、卵巣組織の採取凍結又は、

卵子の採取、胚(受精卵)の凍結​​​​​

三島レディースクリニック、沼津市立病院、岩端医院、かぬき岩端医院、いながきレディースクリニック、

富士市立中央病院、長谷川産婦人科医院、俵IVFクリニック、静岡赤十字病院、静岡レディースクリニック、

焼津市立総合病院、浜松医科大学付属病院、西村ウイメンズクリニック、聖隷三方原病院、聖隷浜松病院、アクトタワークリニック

 

<対象となる治療と助成上限金額>

◆静岡県小児・AYA世代のがん患者等妊孕性温存療法支援事業による助成を併用する方  
〇 胚(受精卵)凍結保存 50,000円
〇 未受精卵子凍結保存 200,000円
◆静岡県小児・AYA世代のがん患者等妊孕性温存療法支援事業による助成を併用しない方 
〇 精子凍結保存 25,000円
〇 精巣内精子採取術による精子凍結保存 350,000円
〇 胚(受精卵)、未受精卵子又は卵巣組織凍結保存 400,000円

※ 入院費、入院時の食事、文書料等、治療に関係のない費用や凍結保存の維持に係る費用は対象外です

※ 助成回数は対象者一人に対して通算2回を限度とします

 

<申請に必要な書類>

申請内容によって、提出する書類が異なりますので、事前にお問い合わせいただき、確認した上で

ご提出をお願いします。(申請内容確認フローチャート申請内容確認フローチャート[PDF:143KB]

 

① 南伊豆町若年がん患者等妊孕性温存治療費助成金交付申請書(様式第1号)①様式第1号[PDF:133KB]

② 南伊豆町若年がん患者等妊孕性温存治療費助成金交付に関する証明書(様式第2号、様式第3号)②様式第2号[PDF:118KB] ②様式第3号[PDF:112KB]

  ※ただし、県事業を併用される方は⑤の書類の写しで可能です

③ 妊孕性温存治療費係る領収書

 

◆県事業を併用される場合は、下記の申請書類が櫃量です。

④ 静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業費助成金交付申請書(様式第1号)④県様式第1号[PDF:108KB]

⑤ 静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業に係る証明書(様式第2号、様式第3号)⑤県様式第2号[PDF:92.9KB] ⑤県様式第3号[PDF:76.2KB]

⑥ 静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業請求書(様式第4号)⑥県様式第4号[PDF:27.3KB]

​​​​​​⑦ 住所地を証明する書類(住民票の写し等)

⑧ 申請者名義の通帳又はキャッシュカード

 

※ 申請書の提出期限は、妊孕性温存治療に係る費用の支払日の属する年度の末日まで。

  ただし、妊孕性温存治療実施後、期間を置かずに原疾患の治療を開始する必要があるなど、やむを得ない事情により当該年度内に申請が困難であった場合には、

  翌年度に申請することができる。​​​​​​