公開日 2022年9月5日
南伊豆町において地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所の指定を受ける場合には、下記の書類を提出する必要があります。
既に指定を受けている事業所においても、引き続き指定を受けるためには指定更新の手続きを行う必要がありますので、指定有効期間（６年）の満了前に申請書等を提出してください。
指定申請に必要な書類
指定申請時には以下の書類の提出が必要です。
１．指定申請書 (全サービス共通)
２．付表 (サービス種類ごとに様式が異なります。)
３．添付書類 (サービスごとの添付書類一覧をご確認ください。)
４．加算等に関する届出 (介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表)
※上記以外にも、職員の資格や加算要件等を確認できる書類の提出を求める場合があります。
申請方法
郵送または持参
※更新申請、変更届の場合はFAXまたはメールでの提出も可
申請（提出）先
〒415-0392
静岡県賀茂郡南伊豆町下賀茂315番地の1
南伊豆町福祉介護課 介護保険係
FAX：0558-62-2493
mail：fukukai@town.minamiizu.shizuoka.jp
申請期限
指定または指定の更新を受けようとする月の前々月末日まで
原則として、指定は毎月１日付けで行います。
例）７月１日に指定（更新）を受けようとする場合→５月末日までに指定申請
※書類の不足等により指定（更新）作業が遅延する可能性がありますので、できるだけ早めの提出をお願いいたします。
指定（更新）申請書類様式
指定申請に係る添付書類一覧をご確認のうえ、必要書類を提出してください。
指定更新申請時に省略可能な書類については、各サービスの付表に記載されていますので、ご確認ください。
申請書類は以下のURL（厚労省のホームページ）からダウンロードできます。
http://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html
地域密着型通所介護
◇指定申請書
◇指定更新申請書
◇指定に係る記載事項（付表）
◇登記事項証明書又は条例等
◇従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
※勤務形態一覧表に記載が必要な事項については、（参考）勤務形態一覧表記載項目[XLSX：16.1KB] ←こちらをご確認ください。
◇平面図
◇運営規程 (参考様式なし)
◇利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
◇誓約書
（介護予防）小規模多機能型居宅介護
◇指定申請書
◇指定更新申請書
◇指定に係る記載事項
◇登記事項証明書又は条例等 (参考様式なし)
◇従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
※勤務形態一覧表に記載が必要な事項については、（参考）勤務形態一覧表記載項目[XLSX：16.1KB] ←こちらをご確認ください。
◇管理者の経歴
◇平面図
◇設備・備品等一覧表
◇運営規程 (参考様式なし)
◇利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
◇協力（歯科）医療機関との契約の内容 (参考様式なし)
◇介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援の体制の概要 (参考様式なし)
◇誓約書
◇介護支援専門員の氏名及びその登録番号
居宅介護支援
◇指定申請書
◇指定更新申請書
◇指定に係る記載事項
◇登記事項証明書又は条例等 (参考様式なし)
◇従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
※勤務形態一覧表に記載が必要な事項については、（参考）勤務形態一覧表記載項目[XLSX：16.1KB] ←こちらをご確認ください。
◇管理者の経歴
◇平面図
◇運営規程 (参考様式なし)
◇利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
◇関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 (参考様式なし)
◇誓約書
◇介護支援専門員の氏名及びその登録番号
加算・その他の届出様式等
事業の廃止・休止、変更を行った場合や、加算の算定をする場合は、各種届出が必要になります。
加算算定に係る届出
指定申請時に届け出た介護給付費算定に係る体制等（加算の算定の有無等）に変更が生じた場合や、新たに加算を算定する場合には「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の提出が必要になります。
届出は、算定を開始する月の前月15日までに行ってください。16日以降に届出をした場合は、翌々月から算定開始となります。
※介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算については、算定を受けようとする月の前々月末日までに計画書の提出が必要になります。処遇改善加算の詳細については「介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算について」をご覧ください。
【令和6年4月、5月使用】
◇介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（R6.4月、5月）[XLSX：379KB]
【令和6年6月以降使用】
◇介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（R6.6月以降）[XLSX：324KB]
変更届
事業所の名称、所在地、運営規程等に変更があった場合には、変更届出書の提出が必要になります。
届出は、変更のあった日から10日以内に行ってください。10日以内に届け出ることができなった場合は、遅延理由書を添付してください。
変更届は以下のURL（厚労省のホームページ）からダウンロードできます。
http://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html
再開届
休止した事業を再開したときには、再開届出書の提出が必要になります。
届出は、事業を再開した日から10日以内に行ってください。
再開届は以下のURL（厚労省のホームページ）からダウンロードできます。
http://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html
廃止・休止届
事業の休止又は廃止をしようとする場合には、廃止・休止届出書の提出が必要になります。
届出は、休止又は廃止の日の１月前までに行ってください。
廃止・休止届は以下のURL（厚労省のホームページ）からダウンロードできます。
http://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html
業務管理体制に係る届出書
地域密着型サービス（介護予防を含む）のみを行う事業者であって、指定事業所が同一市町村内のみ所在している事業所は、業務管理体制の整備に関して届出が必要になります。