【介護保険】各種申請様式について

公開日 2021年4月1日

 

要介護(要支援)認定申請・更新認定申請書について

要介護(要支援)認定の新規申請及び更新申請をする際に必要な書類です。

 

1.申請書 ※両面印刷してご使用ください

様式第7号 介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書[DOCX:35.4KB]

様式第7号 介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書.pdf[PDF:230KB]

 

 

 2.主治医意見書作成のための問診票 ※両面印刷してご使用ください

主治医意見書作成のための問診票.pdf[PDF:151KB]

 ※入院・入所中の場合は不要です。

   ただし、入院先で依頼している医療機関とは別の医療機関で作成してもらう場合等は提出が必要です。

 ※下田メディカルセンターに入院中の場合は、入院中であっても添付してください。

 

要介護(要支援)認定区分変更申請書について

すでに介護認定を受けている方が状態の変化等により、要介護(要支援)認定区分の変更を申請する際に必要な書類です。

令和3年4月1日から様式が変更になりましたのでご注意ください。

 

1.申請書 ※両面印刷してご使用ください

様式第8号 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書.docx[DOCX:30.3KB]

様式第8号 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書.pdf[PDF:230KB]

 

 

 

2.主治医意見書作成のための問診票 ※両面印刷してご使用ください

主治医意見書作成のための問診票.pdf[PDF:151KB]

 ※入院・入所中の場合は不要です。

      ただし、入院先で依頼している医療機関とは別の医療機関で作成してもらう場合等は提出が必要です。

 ※下田メディカルセンターに入院中の場合は、入院中であっても添付してください。

 

被保険者証等再交付申請書について

介護保険の被保険者証や負担割合証、受給資格証明書等を紛失・破損してしまった場合には、再交付申請書を提出してください。

令和3年4月1日から様式が変更になりましたのでご注意ください。

 

様式第5号 再交付申請書.docx[DOCX:18.5KB]

様式第5号 再交付申請書.pdf[PDF:97.1KB]

 

居宅サービス計画作成・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(新規・変更・廃止)届出書について

要介護(支援)認定を受けた後、在宅サービスを利用する場合、介護サービス計画(ケアプラン)を作成する必要があります。

依頼する事業者が決まりましたら事業者をとおして提出してください。

また、事業者を変更する場合や契約が終了する場合にも、事業者をとおして必ず提出してください。

令和3年4月1日から様式が変更になりましたのでご注意ください。

 

様式第23号 居宅サービス計画作成依頼(新規・変更・廃止)届出書.docx[DOCX:34.2KB]

様式第23号 居宅サービス計画作成依頼(新規・変更・廃止)届出書.pdf[PDF:117KB]

 

様式第1号 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書.docx[DOCX:35.7KB]

様式第1号 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書.pdf[PDF:114KB]

 

 

 

介護給付費請求取り下げ申立書について

介護給付費の請求を取り下げる場合は、申立書を提出してください。 件数が多い場合は、事前にご連絡ください。

 

介護給付費請求取下げ申立書.pdf[PDF:182KB]

介護給付費請求取下げ申立書.xlsx[XLSX:22.1KB]

 

介護予防・日常生活支援総合事業費 請求取下げ申立書.pdf[PDF:174KB]

介護予防・日常生活支援総合事業費 請求取下げ申立書.xlsx[XLSX:21KB]

 

過誤申立事由コード.pdf[PDF:88.2KB]

 

 

福祉用具購入費支給申請について

特定福祉用具販売事業者から、特定福祉用具を購入した場合に、福祉用具購入費の一部が払い戻されます。

以下申請書の他に、

◎領収書

◎購入した福祉用具のパンフレットなど(福祉用具の概要が記載されている書類)

が必要になりますので、まずはケアマネジャー等にご相談ください。

また、令和3年4月1日から様式が変更となりましたのでご注意ください。

 

様式第19号 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書.pdf[PDF:175KB]

様式第19号 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書.xlsx[XLSX:23KB]

 

 

 

 

※要介護・要支援認定を受けているご本人と福祉用具購入費の支給振込先名義人が異なる場合のみ以下「委任状」を提出してください。

委任状(住宅改修・福祉用具).pdf[PDF:58.5KB]

委任状(住宅改修・福祉用具).docx.xlsx[DOCX:12.8KB]

 

住宅改修費支給申請について

介護保険の住宅改修費を受給するには、改修工事着工前に「事前申請」をする必要があります。

事前申請時には、以下申請書の他に、

◎着工前の住宅の状況が分かる写真(日付が入っているもの)

◎工事費見積書

◎改修の予定状況を記した図面

が必要になりますので、まずはケアマネジャー等にご相談ください。

また、令和3年4月1日から様式が変更となりましたのでご注意ください。

 

様式第21号 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請(請求)書.pdf[PDF:129KB]

様式第21号 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請(請求)書.xlsx[XLSX:23.7KB]

 

住宅改修 理由書.pdf[PDF:86.3KB]

 

住宅改修 理由書.xlsx[XLSX:43.6KB]

 

 

※要介護・要支援認定を受けているご本人と住宅の所有者が異なる場合のみ以下「承諾書」を提出してください。

住宅改修 承諾書.pdf[PDF:55KB]

住宅改修 承諾書.docx[DOCX:13.7KB]

 

※要介護・要支援認定を受けているご本人と住宅改修費の支給振込先名義人が異なる場合のみ以下「委任状」を提出してください。

委任状(住宅改修・福祉用具).pdf[PDF:58.5KB]

委任状(住宅改修・福祉用具).docx.xlsx[DOCX:12.8KB]

 

介護保険住所地特例 入所・退所連絡票について

被保険者が住所地特例対象施設に入所または退所した際に、住所地特例対象施設が南伊豆町に届出を行う際の連絡票です。

入所している住所地特例者に異動(退所・死亡等)があった場合には、すみやかにご提出ください。

また、令和3年4月1日から様式が変更となりましたのでご注意ください。

 

様式第3号 住所地特例対象施設入所(入居)・退所(退居)連絡票.pdf[PDF:52.6KB]

様式第3号 住所地特例対象施設入所(入居)・退所(退居)連絡票.docx[DOCX:16.2KB]

 

 

 

介護保険負担限度額認定申請書について

介護保険3施設(介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設)や

ショートステイを利用する方の食費・部屋代については、ご本人による負担が原則ですが、

交付要件に該当する方については、食費・部屋代の負担軽減を行っています。

また、令和3年4月1日から様式が変更となりましたのでご注意ください。

 

【提出書類】

1.介護保険負担限度額認定申請書

様式第31号 介護保険負担限度額認定申請書.pdf[PDF:421KB]

様式第31号 介護保険負担限度額認定申請書.xlsx[XLSX:49.2KB]

 

 

 

2.同意書

負担限度額認定申請 同意書.pdf[PDF:56.8KB]

負担限度額認定申請 同意書.docx[DOCX:12.9KB]

 

3.預貯金額等が分かるものの写し(通帳のコピー等)

※生活保護受給者は添付不要です。

※配偶者がいる場合は、配偶者の通帳の写し等も提出してください。

 

4.配偶者の「非課税証明書」
※申請日時点で配偶者が南伊豆町外に住んでいる場合のみ提出してください。

 

【交付要件】

所得要件

・世帯全員が市町村民税非課税

・別世帯に配偶者がいる場合は、別世帯の配偶者も市町村民税非課税
 

資産要件

・預貯金金額が以下の場合

 第1段階 :単身 1,000万円、夫婦 2,000万円以下

 第2段階 :単身  650万円、夫婦 1,650万円以下

 第3段階①:単身  550万円、夫婦 1,550万円以下

 第3段階②:単身  500万円、夫婦 1,500万円以下

 その他

その他の様式につきましては、下記問い合わせ先までご連絡ください。

 

お問い合わせ

福祉介護課
住所:静岡県 賀茂郡 南伊豆町 下賀茂315-1
TEL:0558-62-6233
FAX:0558-62-2493