公開日 2021年4月1日
要介護（要支援）認定申請・更新認定申請書について
要介護（要支援）認定の新規申請及び更新申請をする際に必要な書類です。
１．申請書 ※両面印刷してご使用ください
様式第７号 介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書[DOCX：28.3KB]
様式第７号 介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書[PDF：213KB]
２．主治医意見書作成のための問診票 ※両面印刷してご使用ください
※入院・入所中の場合は不要です。
ただし、入院先で依頼している医療機関とは別の医療機関で作成してもらう場合等は提出が必要です。
要介護（要支援）認定区分変更申請書について
すでに介護認定を受けている方が状態の変化等により、要介護（要支援）認定区分の変更を申請する際に必要な書類です。
１．申請書 ※両面印刷してご使用ください
様式第８号 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書[DOCX：25.8KB]
様式第８号 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書[PDF：201KB]
２．主治医意見書作成のための問診票 ※両面印刷してご使用ください
※入院・入所中の場合は不要です。
ただし、入院先で依頼している医療機関とは別の医療機関で作成してもらう場合等は提出が必要です。
被保険者証等再交付申請書について
介護保険の被保険者証や負担割合証、受給資格証明書等を紛失・破損してしまった場合には、再交付申請書を提出してください。
様式第５号 再交付申請書.docx[DOCX：18.5KB]
居宅（介護予防・小規模多機能型）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書について
要介護（支援）認定を受けた後、在宅サービスを利用する場合、介護サービス計画（ケアプラン）を作成する必要があります。
依頼する事業者が決まりましたら事業者をとおして提出してください。
また、事業者を変更する場合や契約が終了する場合にも、事業者をとおして必ず提出してください。
様式第23号 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[DOCX：35.3KB]
様式第23号 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[PDF：104KB]
様式第23号の２ 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書[DOCX：36.4KB]
様式第23号の２ 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書[DOCX：36.4KB]
様式第23号の３ 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）[DOCX：36.1KB]
様式第23号の３ 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）[PDF：123KB]
様式第23号の４ 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）[DOCX：35.6KB]
様式第23号の４ 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）[PDF：122KB]
様式第１号 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書[DOCX：36.3KB]
様式第１号 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書[PDF：120KB]
介護給付費請求取り下げ申立書について
介護給付費の請求を取り下げる場合は、申立書を提出してください。 件数が多い場合は、事前にご連絡ください。
介護給付費請求取下げ申立書.xlsx[XLSX：22.1KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費 請求取下げ申立書.pdf[PDF：174KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費 請求取下げ申立書.xlsx[XLSX：21KB]
福祉用具購入費支給申請について
特定福祉用具販売事業者から、特定福祉用具を購入した場合に、福祉用具購入費の一部が払い戻されます。
以下申請書の他に、
◎領収書
◎購入した福祉用具のパンフレットなど（福祉用具の概要が記載されている書類）
が必要になりますので、まずはケアマネジャー等にご相談ください。
様式第19号 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書.pdf[PDF：175KB]
様式第19号 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書.xlsx[XLSX：23KB]
※要介護・要支援認定を受けているご本人と福祉用具購入費の支給振込先名義人が異なる場合のみ以下「委任状」を提出してください。
委任状（住宅改修・福祉用具）.pdf[PDF：58.5KB]
委任状（住宅改修・福祉用具）.docx.xlsx[DOCX：12.8KB]
住宅改修費支給申請について
介護保険の住宅改修費を受給するには、改修工事着工前に「事前申請」をする必要があります。
事前申請時には、以下申請書の他に、
◎着工前の住宅の状況が分かる写真（日付が入っているもの）
◎工事費見積書
◎改修の予定状況を記した図面
が必要になりますので、まずはケアマネジャー等にご相談ください。
様式第21号 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請（請求）書.pdf[PDF：129KB]
様式第21号 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請（請求）書.xlsx[XLSX：23.7KB]
※要介護・要支援認定を受けているご本人と住宅の所有者が異なる場合のみ以下「承諾書」を提出してください。
※要介護・要支援認定を受けているご本人と住宅改修費の支給振込先名義人が異なる場合のみ以下「委任状」を提出してください。
委任状（住宅改修・福祉用具）.pdf[PDF：58.5KB]
委任状（住宅改修・福祉用具）.docx.xlsx[DOCX：12.8KB]
介護保険住所地特例 入所・退所連絡票について
被保険者が住所地特例対象施設に入所または退所した際に、住所地特例対象施設が南伊豆町に届出を行う際の連絡票です。
入所している住所地特例者に異動（退所・死亡等）があった場合には、すみやかにご提出ください。
様式第３号 住所地特例対象施設入所(入居)・退所(退居)連絡票.pdf[PDF：52.6KB]
様式第３号 住所地特例対象施設入所(入居)・退所(退居)連絡票.docx[DOCX：16.2KB]
介護保険負担限度額認定申請書について
介護保険３施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）や
ショートステイを利用する方の食費・部屋代については、ご本人による負担が原則ですが、
交付要件に該当する方については、食費・部屋代の負担軽減を行っています。
【提出書類】
１．介護保険負担限度額認定申請書
様式第31号 介護保険負担限度額認定申請書.pdf[PDF：421KB]
様式第31号 介護保険負担限度額認定申請書.xlsx[XLSX：49.2KB]
２．同意書
３．預貯金額等が分かるものの写し（通帳のコピー等）
銀行名、支店名、口座番号、口座名義人の分かる部分と申請から２か月以内の口座残高が分かる部分を用意してください。（対象者の名義全ての通帳）
定期預金がある場合も通帳、証書等を提出してください。
※生活保護受給者は添付不要です。
※配偶者がいる場合は、配偶者の通帳の写し等も提出してください。
４．配偶者の「非課税証明書」
※申請日時点で配偶者が南伊豆町外に住んでいる場合のみ提出してください。
５．申請者の本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカード・保険証等）
６．個人番号確認に係る同意書
「１．介護保険負担限度額認定申請書」にマイナンバー（個人番号）が不明で記入できない方は提出してください。
※配偶者がいる場合は、配偶者のマイナンバー（個人番号）が不明な場合も提出してください。
【交付要件】
所得要件
・世帯全員が市町村民税非課税
・別世帯に配偶者がいる場合は、別世帯の配偶者も市町村民税非課税
資産要件
・預貯金金額が以下の場合
第１段階 ：単身 1,000万円、夫婦 2,000万円以下
第２段階 ：単身 650万円、夫婦 1,650万円以下
第３段階①：単身 550万円、夫婦 1,550万円以下
第３段階②：単身 500万円、夫婦 1,500万円以下
要介護・要支援認定資料の情報開示
被保険者の要介護・要支援認定について認定資料が必要な際に提出してください。
資料提供までに時間がかかることがありますので、ご了承ください。
【提出書類】
１．要介護・要支援認定資料の情報開示申請書
要介護・要支援認定資料の情報開示申請書[PDF：88.4KB]
要介護・要支援認定資料の情報開示申請書[DOCX：16.5KB]
２．申請者の本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカード・保険証等）
３．返信用封筒（郵送での請求のみ）
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付
軽度者への対象外種目の貸与が特に必要であると判断した場合について、町の確認が必要な際に提出してください。
【説明資料・フローチャート】
軽度者福祉用具貸与説明資料・フローチャート[DOCX：115KB]
【提出書類】
１．確認書
２．医師の医学的所見の分かる書類
【参考】軽度者貸与主治医意見書（賀茂圏域様式）[PDF：42.2KB]
３．サービス担当者会議等の記録
その他
その他の様式につきましては、下記問い合わせ先までご連絡ください。