介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定申請等様式について

公開日 2022年9月5日

 

介護サービス事業者が南伊豆町の被保険者(住所地特例の対象者を除く)へ介護予防・日常生活支援総合事業(以下「総合事業」)のサービスを提供する場合には、南伊豆町から総合事業の事業者指定を受けている必要があります。

既に指定を受けている事業者においても、引き続き指定を受けるためには指定更新の手続きをする必要がありますので、指定有効期間(6年)の満了前に申請書等を提出してください。

 

指定申請に必要な書類

指定申請時には以下の書類の提出が必要です。

 1.指定(更新)申請書

 2.付表

 3.添付書類

 4.加算等に関する届出

 

 ※上記以外にも、職員の資格や加算要件等を確認できる書類の提出を求める場合があります。

 

申請方法

郵送または持参

※更新申請、変更届の場合は、FAXまたはメールでの提出も可

 

申請(提出)先 

〒415-0392

静岡県賀茂郡南伊豆町下賀茂315番地の1

南伊豆町福祉介護課 介護保険係

FAX:0558-62-2493

mail:fukukai@town.minamiizu.shizuoka.jp

 

申請期限

指定または指定の更新を受けようとする月の前々月末日まで

原則として、指定は毎月1日付けで行います。

 

例)7月1日に指定を受けようとする場合→5月末日までに指定(更新)申請

  ※書類の不足等により指定(更新)作業が遅延する可能性がありますので、できるだけ早めの提出をお願いいたします。

 

指定(更新)申請書類様式

指定申請または指定更新申請に係る添付書類は、「指定に係る記載事項」及び「指定更新に係る記載事項」に記載されていますので、ご確認のうえ、必要書類を提出してください。

 

申請書類は以下からダウンロードできます。

訪問型サービス

 ◇指定申請書 指定申請書[XLSX:28.9KB]

 ◇指定に係る記載事項 付表1(訪問型サービス)[DOCX:22KB]

 ◇指定更新申請書 指定更新申請書[XLSX:26.5KB]

 ◇指定更新に係る記載事項 付表3(訪問型サービス)[DOCX:20.5KB]

 ◇登記事項証明書又は条例等(参考様式なし)

 ◇平面図 参考様式1[XLSX:12KB]

 ◇設備の概要 参考様式2[XLSX:13.1KB]

 ◇運営規程(参考様式なし)

 ◇利用契約書(参考様式なし)

 ◇重要事項説明書(参考様式なし)

 ◇利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式3[XLSX:11.2KB]

 ◇従業者の勤務の体制及び勤務形態 参考様式4[XLSX:21.6KB]

 ◇誓約書 参考様式5[XLSX:23.1KB]

 ◇個人情報使用についての同意書(参考様式なし)

 

通所型サービス

 ◇指定申請書 指定申請書[XLSX:28.9KB]

 ◇指定に係る記載事項 付表2(通所型サービス)[DOCX:21.6KB]

 ◇指定更新申請書 指定更新申請書[XLSX:26.5KB]

 ◇指定更新に係る記載事項 付表4(通所型サービス)[DOCX:21KB]

 ◇登記事項証明書又は条例等(参考様式なし)

 ◇平面図 参考様式1[XLSX:12KB]

 ◇設備の概要 参考様式2[XLSX:13.1KB]

 ◇建築基準法に適合していることを証する書類(参考様式なし)

 ◇消防法に適合した消防計画等のあること示した書面(参考様式なし)

 ◇運営規程(参考様式なし)

 ◇利用契約書(参考様式なし)

 ◇重要事項説明書(参考様式なし)

 ◇利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式3[XLSX:11.2KB]

 ◇従業者の勤務の体制及び勤務形態 参考様式4[XLSX:21.6KB]

 ◇誓約書 参考様式5[XLSX:23.1KB]

 ◇個人情報使用についての同意書(参考様式なし)

 ◇開設場所(土地、建物等)の権原を示した書類(参考様式なし)

 ◇非常災害対策に関する具体的な計画(参考様式なし)

 

加算・その他の届出様式等

事業の廃止・休止、変更を行った場合や、加算の算定をする場合は、各種届出が必要になります。

 

加算算定に係る届出

指定申請時に届け出た介護給付費算定に係る体制等(加算の算定の有無等)に変更が生じた場合や、新たに加算を算定する場合には「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の提出が必要になります。

届出は、算定を開始する月の前月15日までに行ってください。16日以降に届出をした場合は、翌々月から算定開始となります。

 

※介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算については、算定を受けようとする月の前々月末日までに計画書の提出が必要になります。処遇改善加算の詳細については「介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算について」をご覧ください。

 

 ◇介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[XLS:55KB]

 ◇介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[XLSX:86.4KB]

 

変更届

事業所の名称、所在地、運営規程等に変更があった場合には、変更届出書の提出が必要になります。

届出は、変更のあった日から10日以内に行ってください。10日以内に届け出ることができなかった場合は、遅延理由書を添付してください。

 

 ◇変更届出書[XLSX:22.9KB]

 ◇遅延理由書[DOC:28KB]

 

廃止・休止届

事業の休止又は廃止をしようとする場合には、廃止・休止届出書の提出が必要になります。

届出は、休止又は廃止の日の1月前までに行ってください。

 

 ◇廃止・休止届出書[XLSX:24.1KB]

 

再開届

休止した事業を再開したときには、再開届出書の提出が必要になります。

届出は、事業を再開した日から10日以内に行ってください。

 

 ◇再開届出書[XLSX:21.2KB]

お問い合わせ

福祉介護課
住所:静岡県 賀茂郡 南伊豆町 下賀茂315-1
TEL:0558-62-6233
FAX:0558-62-2493