様式第２号（第５条関係）

男性不妊治療費助成事業受診等証明書

下記の者は、次のとおり特定不妊治療に至る過程の一環として男性不妊治療を実施し、これに係る医療費（保険適用外分）を徴収したことを証明します。

年　　月　　日

医療機関の所在地及び名称
主治医氏名　　　　　　　　　　　　　印

＊医療機関記入欄（主治医がご記入ください。）
（ふりがな）
受 診 者 氏 名	 夫	（　　　　　　　　　　　）
	 妻	（　　　　　　　　　　　　）
	
受診者生年月日		       年      月      日（       歳）		      年      月      日（       歳）	
今回の治療期間	　　年　　月　　日 ～ 　　　　年　　月　　日	
領収金	【今回の治療にかかった金額合計】
領収金額                   円	
特定不妊治療を実施する医療機関名		
（注）
１　当該患者に関して行った男性不妊治療に係るもののみご記入ください。
　　２　対象となる治療は次のとおりです。
　　　　　特定不妊治療に至る過程の一環として行われる、精巣内精子生検採取法（TESE）又は清掃上体内精子吸引採取法（MESA）、その他精子を精巣又は精巣上体から採取するための手術等であり、保険外診療のもの。
３　文書料及び個室料等の治療に直接関係のない費用は含まないでください。