様式第10号の1(第14条関係)

使用開始届
　　　年　　　月　　　日
南伊豆町公営企業管理者
　南伊豆町長　様
申請者（使用者　所有者　家族　親族　業者　その他：　　）
	住　　所	〒	
	フ リ ガ ナ
氏　　名	㊞　	
	電話番号	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり、給水装置の使用を開始したいので届け出ます。
記
事業	水道　　　下水道　　　漁業集落排水	
開始年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日　（午前・午後）	
給水装置所在場所	　　南伊豆町　　　　　　　　　　　　　　　　　	
使用者住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□申請者に同じ
	
(フリガナ)
使用者名	□申請者に同じ
	
送付先
住所氏名
連絡先等	〒　　　　　　　　　　　　　　　　 □申請者に同じ
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
支払方法	納付書払　・　納付書（ゆうちょ）　・　口座振替　・　口座振替（ゆうちょ）	
	口座引継　	使用者氏名		
		水栓住所		
		口座名義人		

※　南伊豆町生活環境課記入欄	
給水装置番号	　                 	お客様番号		
処理年月日	年　　　月　　　日