介護保険関係様式について

2016年1月5日

平成28年1月から、個人番号(マイナンバー)記載欄のある申請書に様式が変わりますので、申請の際にはご注意ください。
なお、認知症等により個人番号の記載が難しい場合は、申請書に個人番号の記載がなくても受付が可能です。 

詳細につきましては、

マイナンバー制度開始に伴う本人確認にご協力ください.pdf(274KBytes)

を、ご参照ください。

 

要介護(要支援)認定申請・更新認定申請書について

要介護(要支援)認定申請・更新認定申請をする際に必要な書類です。

 

・申請書(両面印刷してご使用ください)

要介護認定申請書(新規・更新).docx(23.9KBytes)   要介護認定申請書(新規・更新).pdf(186KBytes)

・主治医意見書作成のための問診票(両面印刷してご使用ください)

 (入院・入所中の場合は不要です。ただし、入院先で依頼している医療機関とは別の医療機関で作成してもらう場合等は提出が必要です。)

主治医意見書作成のための問診票(PDF)(144KBytes) ※下田メディカルセンターに入院中の場合は、添付してください。

 

・介護保険被保険者証

 

を提出してください。

  

要介護(要支援)認定区分変更申請書について

状態の変化等により、要介護(要支援)認定区分の変更を申請する際に必要な書類です。

 

・申請書(両面印刷してご使用ください)

要介護認定申請書(区分変更).docx(22.2KBytes)   要介護認定申請書(区分変更).pdf(187KBytes)

・主治医意見書作成のための問診票(両面印刷してご使用ください)

 (入院・入所中の場合は不要です。ただし、入院先で依頼している医療機関とは別の医療機関で作成してもらう場合等は提出が必要です。)

主治医意見書作成のための問診票(PDF)(144KBytes) ※下田メディカルセンターに入院中の場合は、添付してください。

 

・介護保険被保険者証

 

を提出してください。

  

被保険者証等再交付申請書について

介護保険の被保険者証や負担割合証、受給資格証明書等を紛失・破損してしまった場合には、再交付申請書を提出してください。

被保険者証等再交付申請書.docx(18.2KBytes)   被保険者証等再交付申請書.pdf(94.7KBytes) 

 

居宅サービス計画作成(変更)届出書・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書について

要介護(支援)認定を受けた後、在宅サービスを利用する場合、介護サービス計画(ケアプラン)を作成する必要があります。
居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者、小規模多機能型居宅介護事業者、介護予防小規模多機能型居宅介護事業者又は複合型サービス事業者が作成しますので、依頼する事業者が決まりましたら、事業者を通して届出をしてください。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(word)(32.5KBytes)   居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF)(119KBytes)

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(word)(32.7KBytes)   介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF)(125KBytes)

 

介護給付費請求取り下げ申立書について

介護給付費の請求を取り下げる場合は、申立書を提出して下さい。 件数が多い場合は、事前にご連絡ください。

介護給付費請求取り下げ申立書(excel)(37.5KBytes)

過誤申立事由コード(PDF)(88.2KBytes)

 

 

※その他の様式につきましては、下記問い合わせ先までご連絡ください。

お問い合わせ

健康福祉課
電話:0558-62-6233